Form Pengajuan Keberatan — PPID RSUD Mampang Prapatan

Keberatan dapat diajukan dalam 30 hari kerja sejak permohonan ditolak / tidak ditanggapi.

A. Data Pengaju Keberatan

Nomor Registrasi Permohonan

Nama Lengkap *

NIK / KTP

Pekerjaan

Nomor Telepon *

Email *

Alamat Lengkap *

B. Alasan Keberatan

Alasan Keberatan *

Uraian / Kasus Posisi *

Dokumen Pendukung Cth: surat penolakan (opsional, maks 5MB)

Saya mengajukan keberatan dengan itikad baik dan bertanggung jawab atas kebenaran data.